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申請区分（必須）

先生変更、追加紹介の理由（必須）

例）先生が３月末に帰国するため　など

漢字氏名（必須）

姓名

※　田中　一郎

フリガナ（必須）

セイメイ

※　タナカ　イチロウ

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※　受付完了メール・体験レッスン日程調整をメールでお知らせします
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郵便番号（必須）

※　170-0013

〒 -

※　半角英数

住所（必須）

※　東池袋２－４－１１

※　市区町村+丁目+番地

マンション名・部屋番号など（必須）

※　メゾンサンシャイン８３０号

※　戸建ての場合には「戸建て」とご記入ください

性別（必須）

生年月日（必須）

年月日

※ご本人様確認及び未成年確認等に使用させていただきます

希望時間１（必須）

※おおよそのレッスン希望時間（目安）

希望時間２

※記入した時間以外にレッスン可能な曜日や時間がある場合下記の【レッスン希望時間の補足】欄にご記入下さい

受講が可能な駅（必須）

ご自宅の最寄駅（必須）

希望する言語（必須）

中国語レベル（必須）

レッスン希望内容（必須）

オンラインと対面レッスンを併用したい（月会費は変わりません）
基礎から会話、文法、発音を学びたい
日常会話の上達
ビジネス中国語
HSK、中国語検定
フリートーキング

レッスン希望時間の補足・その他の希望

記入した時間以外にレッスン可能な曜日や時間がある場合

希望講師（必須）

※　講師名（省略可・カナ名可）

2人目・講師番号

3人目・講師番号

※　２名以上ご記入ください（必須）ご紹介は、講師の都合により順不同となります
※　都合が合わない場合、お薦めの講師をご案内することがあります

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ペアレッスン（2対1）のとき